Brustkrebsrisiko nach Radioiodtherapie eines Schilddrüsenkarzinoms - Vorhaben 3615S42421

Abstract

Das wesentliche Ziel der Machbarkeitsstudie war die Untersuchung der Rahmenbedingungen für eine langfristige internationale Folgestudie einer größeren Patientinnen-Kohorte zur Abschätzung des Risikos von Brustkrebs als Zweittumor bei Schilddrüsenkarzinom-Patientinnen nach einer Radioiodtherapie (RIT) im Kindes- bzw. Jugendalter. Zur Klärung des praktischen Arbeitsablaufs wurden Schilddrüsenkarzinom-Patientinnen aus Belarus, die vor dem 19. Lebensjahr mit RIT (Patientinnen-Gruppe) bzw. ohne RIT (Kontrollgruppe) behandelt worden waren, untersucht. Das Forschungsvorhaben bestand aus vier Arbeitspaketen (AP): In AP1 wurde der aktuelle relevante Stand von Wissenschaft und Technik ermittelt und in einem Literaturreview sowie einer Zusammenfassung von Stellungnahmen nationaler und internationaler Gremien dargestellt. Dabei ergab sich kein klares Bild bzgl. des Risikos von Brustkrebs nach RIT im jüngeren Lebensalter. Hierbei dürften die häufig mit unter 10 Jahren viel zu kurzen Nachbeobachtungszeiten eine wesentliche Rolle spielen. In AP2 wurden für die Folgestudie geeignete nationale und internationale Patientinnen- und Kontrollkohorten aus 10 Zentren identifiziert und ihre Charakteristika beschrieben. Bei Anhebung der Altersgrenze von 18 auf 40 Jahre finden sich derzeit 3.300 Fälle und 500 Kontrollen in den jeweiligen Registern. Die Anzahl rekrutierbarer Patientinnen mit RIT und Kontrollen sowie aktuell aufdeckbare Effekte wurden in einer Fallzahlberechnung bzw. statistischen Analyse abgeschätzt; für eine Folgestudie sollten demnach mindestens 4.340 Fälle und 660 Kontrollen rekrutiert werden. Bei Rekrutierung weiterer drei bis fünf internationaler Schilddrüsenzentren für eine Folgestudie könnte diese Zahl erreicht werden. Die Durchführung der Machbarkeitsstudie wurde geplant, Erhebungsinstrumente wurden überarbeitet sowie Untersuchungsmethoden (obligat: radiologische Anamnese sowie klinische Untersuchung und Sonographie der Brust; begleitend: Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms sowie allgemeine gynäkologische Anamnese und Untersuchung) und Qualitätssicherungsprogramme festgelegt. In AP3 wurden 111 Fälle nach RIT und 90 Kontrollen protokollkonform in Belarus untersucht. In AP4 wurde die Datenbank aktualisiert; die erhobenen Daten wurden analysiert. In der Fallgruppe wurden ein Mammakarzinom und drei Zervixkarzinome neu entdeckt; in der Kontrollgruppe fanden sich keine Krebsfälle. Diese Unterschiede sind aufgrund der geringen Stichprobenumfänge nicht signifikant. Auffällig war neben einigen, die Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms betreffenden, Nebenbefunden die mit 23% hoch signifikant erhöhte Rate von Infertilität in der Fallgruppe (gegenüber 4% in der Kontrollgruppe). Zusammenfassend ergibt sich aus der Machbarkeitsstudie folgende Empfehlung: Grundsätzlich ist eine Nachfolgestudie an einer ausreichend großen Zahl von Patientinnen machbar; das dazu erforderliche Programm einschließlich der erforderlichen Qualitätskontrollen wurde erfolgreich in der Machbarkeitsstudie getestet. Nach den aktualisierten Literaturauswertungen müssen sich die Nachbeobachtungen über einen Zeitraum von 10 bis mindestens 30 Jahren nach der RIT erstrecken. Eine derartige Follow-Up-Studie erscheint aus Praktikabilitäts- und Compliance-Gründen als kaum durchführbar. Bei der Konzeption einer Folgestudie sollte deshalb eine Fall-Kontrollstudie bei Patientinnen < 40 Jahre angestrebt werden, bei denen die Diagnose des Schilddrüsenkarzinoms 20 - 30 Jahre zurückliegt. Ein Brustkrebsscreening ist aber bei einem größeren Kollektiv von Schilddrüsenkarzinom-Patientinnen mit allenfalls gering erhöhtem Risiko für ein Mammakarzinom nach RIT wegen der zu erwartenden hohen Rate falsch positiver Befunde in der Größenordnung von 10% und einer nicht genauer zu beziffernden Zahl von „Überdiagnosen“ ethisch nicht unproblematisch. Diese Bedenken treffen auf das Kontrollkollektiv, bei dem keine Strahlenexposition als risikoerhöhender Faktor zum Tragen kommt, in noch ausgeprägterer Form zu. Daher müssen Patientinnen und Kontrollen in die Entscheidung zum Brustkrebsscreening im Sinne eines aufwändigen shared decision makings aktiv eingebunden werden. Forschungsbedarf ergibt sich zur Frage einer erhöhten Infertilitätsrate nach RIT wegen eines Schilddrüsenkarzinoms. Eine Folgestudie zu dieser Thematik dürfte mit – im Vergleich zur Brustkrebsthematik – wesentlich geringeren Fallzahlen durchführbar sein.